Description de la personne autiste

Nouveau formulaire ou Renouvellement:	Nouveau formulaire Renouvellement
Nom : (Nom de famille de l’enfant ou de l’adulte atteint(e) d’autisme) :
Prénom(s) (enfant ou adulte atteint(e) d’autisme):

Sexer:

Date de naissance (jj/mm/aaaa):

Surnom (Ou le nom auquel il (elle) est le plus susceptible de répondre)

Adresse:		Ville:
Province:		Code postal:
Numéro de téléphone à domicile:		Numéro de téléphone au travail:
Adresse 2:
Employeur/ École:		Remarques:
Langue:
Taille (pi):		Poids (lb):
Physionomie:	foncé pâle médium autre rouge jaunâtre bronzé	Carrure:
Couleur des cheveux:	auburn noirs blonds bruns teints gris roux cendrés blancs	Coiffure:	à la brosse frisé long autre court ondulé
Barbe ou moustache:	moustache barbe complète barbe partielle barbiche favoris non rasé aucun autre	Couleur de la barbe ou moustache:	auburn noirs blonds teints gris roux cendrés blancs
Couleur des yeux:	noirs bleus bruns verts gris noisettes	Genre de lunettes:	verres de contact lunettes aucun autre
Marques / cicatrices / Tatouages:		Emplacement sur le corps :
Description:

Méthode de communication:
Lien de parenté:
Tendance à vagabonder ou caractéristiques pouvant retenir l’attention:
Attractions favorites ou endroits où pourrait se trouver la personne :
Meilleure méthode pour s’approcher de la personne (inclure les techniques d’approche et de désescalade) :
Préoccupation d’ordre médical mettant la vie en danger:
Autres renseignements pertinents :
Les renseignements devraient inclure : les jouets préférés, les noms auxquels la personne répondra favorablement, les agents renforçateurs utilisés, des suggestions pour aider à la désescalade ou favoriser la collaboration (p. ex., aime tenir un stylo)
Les renseignements doivent également inclure ce qu’il NE faut PAS faire:p. ex., contact physique ou contact visuel direct, lumières ou bruits intenses, etc.

Personne à contacter

Coordonnées de la personne à contacter en cas d’urgence

Nom :		Lien de parenté :
Téléphone #1:		Téléphone #2:
Au travail:		Sexer:
Adresse (si elle diffère de celle indiquée ci-dessus):		Date de naissance (jj/mm/aaaa):

Coordonnées d’une deuxième personne à contacter

Nom :		Lien de parenté :
Téléphone #1:		Téléphone #2:
Au travail:		Sexer:
Adresse (si elle diffère de celle indiquée ci-dessus):		Date de naissance (jj/mm/aaaa):

inscrit par

À l’aide de ce formulaire, le Service de police d’Ottawa (SPO) recueillera des renseignements qui permettront de vous identifier ou d’identifier un membre de votre famille. Ces renseignements signalétiques peuvent inclure vos nom, date de naissance, adresse courriel, adresse résidentielle, adresse postale et autres renseignements du genre (« données personnelles ») lorsqu’ils sont soumis de plein gré en vertu de l’article 29(1)(a) de la LAIMPVP. Le SPO utilisera vos données personnelles pour intervenir lorsque vous nous en faites la demande ou pour communiquer avec les personnes nommées. De temps à autre, il se pourrait que nous nous référions à vos données personnelles afin de mieux comprendre vos besoins et trouver une façon de mieux vous servir ou de mieux servir votre famille. Ces renseignements seront accessibles à d’autres services de police par le truchement du Portail d’informations policières, toutefois ces renseignements ne seront pas utilisés sans avoir obtenu préalablement votre consentement. Il est convenu qu’il est de votre responsabilité de vous assurer que les renseignements ainsi recueillis sont à jour et valides et que vous communiquerez par écrit au SPO de tout changement à ces données. La dissimulation, ainsi que tout autre utilisation ou divulgation, des renseignements seront dictés en fonction des prescriptions de la Loi sur l’accès à l’information municipale et à la protection de la vie privée, L.R.O. 1990, c. M.56.

Nom :		Lien de parenté avec l’enfant ou l’adulte atteint(e) d’autisme :
Adresse:		Date de naissance (jj/mm/aaaa):
Courriel: